英国医疗卫生体制对构建湖北“医疗生态”的借鉴

在党的十九大刚刚落下帷幕的日子里，我有幸随湖北省卫生计生委党组书记张晋同志带领的慰问考察团，在赴阿尔及利亚宣讲中共十九大精神、慰问援外医疗队后，顺道英国考察医疗卫生体制，为湖北医改提供借鉴。考察团先后考察了英国卫生部等相关机构，英国成熟的医疗保健体系与先进的医疗模式，形成了良好的医疗生态，给考察团一行留下深刻印象。

英国医疗卫生体制的鲜明特点

一部法律治理，建立运转有序的全民医疗服务体系NHS。早在二十世纪四十年代，英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制，1946年立法通过的《国家卫生法》1948年开始运作。英国公民及在英合法居住的外国人，不管是工作留学或其他原因均可享受免费医疗服务。运行原则包括：对每个人提供广泛的医疗服务。卫生服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。初级卫生服务由全科医生提供，社区服务由当地政府提供，专科服务由国立医院提供。

一以贯之改革，不断创新完善新机制。尽管在发展过程中曾出现过一些问题，但英国政府坚持锲而不舍地经过三次大的改革推进。第一次是1979年，主要解决公立医院人浮于事、效率低下等问题。第二次是1990年引入“内部市场制”改革，将医疗服务的购买者和服务者相分离，卫生部门的角色转变为服务的购买方和监管方，实行“政府购买、服务竞争”“钱跟着人走”。第三次是2011年，坚持政府主导，大力推动政府公共服务外包，将购买医疗服务的权力从法人化的公立机构转交给民间组织，建立统一承担居民健康保障责任的大部制体系，实现了资金筹集使用与卫生服务“一盘棋”。虽经数次改革，但满足每一个人的需求、免费提供服务、根据医疗需要而非患者的支付能力提供服务的三项核心基本原则没有变。

一本账买单，医疗卫生服务经费由国家财政预算即政府税收支出。据世界银行数据，在180个有数据的国家中，2013年英国人均GDP排第19位，卫生总费用占GDP的比重9.3%，远高于教育和国防。高于我国5.15%的4.15个百分点。近些年受国际金融危机影响政府部门支出有所缩减，但对医疗卫生的投入仍保持上升趋势。

一个机制管用，建立以法人化为主体的“内部市场制”。“内部市场制”，指的是在政府体系内部，独立的付费者与独立的服务提供者之间形成市场化的购买关系。英国将购买医疗服务的权力逐步由法人化的政府公立机构向初级卫生保健信托、家庭医生联盟转变，将付费者从公立法人化机构转型为民间组织，不仅实现了管理上的扁平化，而且更具有竞争性，形成由初级卫生保健引领英国医疗内生动力和自身造血能力的格局，有效避免了因公立机构带来的缺乏内在动力的弊端。

一套制度考核，建立现代医院治理体系。一是建立绩效考核制度。卫生部门和国会、审计、财政等部门及地方政府、居民自治机构对公立医院都要进行考核。包括年度考核、不定期抽查和专项考核等。在考核内容上侧重于服务质量和财务管理。二是建立医院星级评审制度，涉及医疗服务提供、临床差错、病人满意度以及工作人员表现等。将评估结果在媒体公布让公众监督，对表现差的医院政府采取干预措施，如勒令整改直至撤换首席执行官。三是实施成本收益评估。以保证最需要的患者能够最优先享受服务。四是依靠智库组织建立临床质量研究院、卫生技术评估机构、制定服务指南和质量与绩效标准，提高卫生政策决策的科学化、精细化水平，促使卫生政策制定能够最广泛代表全体国民。目前依托皇家医学院和大学等机构建立9个评估中心，由近2000名临床专家、循证医学专家、经济学家、临床流行病学家等组成专家队伍。

一支队伍扎根基层，建立健全全科医生制度和大学生退出机制。在英国，教授级医生的年薪在8万-9万英磅，刚毕业的大学生2万-3万英磅。全科医生制度是英国医疗卫生服务体系的根基，必须有稳定的职位和待遇，每万人口医生27.43个。90%的门急诊由家庭医生首诊，98%的门诊处方药由家庭医生开出，90%以上的病例没有转诊。如转诊必须持有家庭医生的信并由家庭医生支付其转诊费用。80%的家庭医生自立门户，成为健康与费用的双重“守门人”。英国十分注重全科医生业务能力的培训提升，建立有皇家全科医生协会，负责培训全科医生。同时，英国建立有严格规范的大学生退出机制，即国家培养的医疗卫生专业的大学生不从事医疗服务或出走私立医院，需要付出在校期间国家补贴的所有学费。